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23.07.2015   |   Abrechnung

Aus ARZTPRAXIS ABRECHNUNG: Abrechnung von Individuellen Gesundheitsleistungen

Es kann gar nicht oft genug betont werden: Für Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) besteht keine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Deshalb gilt für sie auch nicht die vertragsärztliche Abrechnungsgrundlage, der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM). Mit dem sozialversicherten Patienten, der diese Leistungen wünscht, muss der Arzt einen entsprechenden Behandlungsvertrag vereinbaren. Damit wird der betreffende Patient, bezogen auf diese spezifischen Leistungen, zum Privatpatienten.

Zu beachten sind in diesem Zusammenhang mehrere Rechtsquellen:

1. der Bundesmantelvertrag Ärzte, konkret § 3 Abs. 1 Satz 3 BMV-Ä:

„Leistungen, für die eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht besteht, können nur im Rahmen einer Privatbehandlung erbracht werden, über die mit dem Versicherten vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden muss.“

Ein schriftlicher Behandlungsvertrag ist also kein Extra und keine Serviceleistung, sondern vor der Erbringung von IGeLn ein Muss!

2. § 12 der (Muster-)Berufsordnung der Ärzte

Honorar und Vergütungsabsprachen

(1) Die Honorarforderung muss angemessen sein. Für die Bemessung ist die Amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten. Ärztinnen und Ärzte dürfen die Sätze nach der GOÄ nicht in unlauterer Weise unterschreiten. Bei Abschluss einer Honorarvereinbarung haben Ärztinnen und Ärzte auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der oder des Zahlungspflichtigen Rücksicht zu nehmen.

(4) Vor dem Erbringen von Leistungen, deren Kosten erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder von einem anderen Kostenträger erstattet werden, müssen Ärztinnen und Ärzte die Patientinnen und Patienten schriftlich über die Höhe des nach der GOÄ zu berechnenden voraussichtlichen Honorars sowie darüber informieren, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch eine Krankenversicherung oder einen anderen Kostenträger nicht gegeben oder nicht sicher ist.

Das bedeutet:

  • IGeL müssen nach GOÄ abgerechnet und dürfen nicht aus Werbegründen (= unlauterer Zweck!) billiger angeboten werden.
  • Es muss vor der IGeL-Erbringung einen schriftlichen Behandlungsvertrag/eine Honorarvereinbarung geben, aus dem/der eindeutig hervorgeht, dass die IGeL nicht von der Krankenkasse bzw. dem Kostenträger erstattet wird, und welche Kosten auf den Patienten zukommen.

Diese Bestimmungen der Berufsordnung sind Grundlage für die Ordnungs- bzw. Berufsaufsichtsfunktion der Ärztekammern gegenüber dem die Rechnung stellenden Arzt.

3. die GOÄ, insbesondere die §§ 1-12

Die grundsätzlichen Vorgaben der Berufsordnung zur korrekten Liquidation werden durch die gebührenrechtlichen Bestimmungen der GOÄ weiter ausgefüllt. Die im so genannten Paragrafenteil der GOÄ aufgeführten gebührenrechtlichen Anforderungen an eine ordnungsgemäße Rechnungsstellung gelten auch und genauso für IGeL-Leistungen. Das heißt: Auch für IGeL gilt die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung und zur Rechnungsstellung nach den GOÄ-Regeln.

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